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脊髓损伤

文章来源:   发布时间:2017-07-14


 
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   随着世界各国经济水平的发展,脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症,往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害,还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓损伤所导致的社会经济损失,针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。


治疗


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  早期治疗  



脊柱损伤的早期救治包括现场救护、急诊救治、早期专科治疗等。早期救治措施的正确与否直接影响患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢复。
对各种创伤患者进行早期评估应从受伤现场即开始进行。意识减退或昏迷患者往往不能诉说疼痛。对任何有颅脑损伤、严重面部或头皮裂伤、多发伤的患者都要怀疑有脊柱损伤的可能,通过有序的救助和转运,减少对神经组织进一步损伤。

遵循ABC抢救原则,即维持呼吸道通畅、恢复通气、维持血循环稳定。要区别神经性休克和失血引起的低血容量休克而出现的低血压。神经源性休克是指颈椎或上胸椎脊髓损伤后交感输出信号阻断(T1-L2)和迷走神经活动失调,从而导致血管张力过低(低血压)和心动过缓。低血压合并心动过速,多由血容量不足引起。不管原因为何,低血压必须尽快纠正以免引起脊髓进一步缺血。积极输血和补充血容量,必要时对威胁生命的出血进行急诊手术。当血容量扩充后仍有低血压伴心动过缓,应使用血管升压药物和拟交感神经药物。




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  药物治疗  




当脊柱损伤患者复苏满意后,主要的治疗任务是防止已受损的脊髓进一步损伤,并保护正常的脊髓组织。要做到这一点,恢复脊柱序列和稳定脊柱是关键的环节。在治疗方法上,药物治疗恐怕是对降低脊髓损害程度最为快捷的。
(1)皮质类固醇 甲基强的松龙(MP)是惟一被FDA批准的治疗脊髓损伤(SCI)药物。建议8小时内给药。推荐甲基强的松龙作为治疗的选择,而不是标准性治疗或推荐性治疗方法。另外,也有少数学者的研究结果表明MP治疗急性脊髓损伤无效并可造成严重的并发症。
MP对脊髓断裂者无效,脊髓轻微损伤不需要应用MP,可自行恢复,完全脊髓损伤与严重不全脊髓损伤是MP治疗的对象。但应注意,大剂量MP可能产生肺部及胃肠道并发症,高龄者易引起呼吸系统并发症及感染。总之,在进行MP治疗的过程中应注意并发症的预防。也可应用地塞米松,持续应用5天停药,以免长期大剂量使用激素出现并发症。
(2)神经节苷脂 是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸,在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度,尤其在突触区含量特别高。用GM-1治疗脊髓损伤患者,1年后随访较对照组有明显疗效。尽管它们的真正功能还不清楚,实验证据表明它们能促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽,减少损伤后神经溃变,促进神经发育和塑形。研究认为GM-1一般在损伤后48小时给药,平均持续26天,而甲基强的松龙在损伤后8小时以内应用效果最好。也有学者认为GM-1无法阻止继发性损伤的进程。目前神经节苷酯治疗脊髓损伤虽已在临床开展,但由于其机制仍不明确,研究仍在继续,因此其临床广泛应用也受到限制。
(3)东莨菪碱 通过调整微循环、改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍,减轻脊髓缺血、坏死,有利于脊髓功能恢复。使用越早越好。宜在伤后当日使用。
(4)神经营养药 甲钴胺是一种辅酶型B12,具有一个活性甲基结合在中心的钴原子上,容易吸收,使血清维生素B12浓度升高,并进一步转移进入神经组织的细胞器内,其主要药理作用是:增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成;促进髓鞘主要成分卵磷脂的合成,有利于受损神经纤维的修复。
(5)脱水药减轻脊髓水肿 常用药物为甘露醇,有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者,滴速过快可能会导致致命疾病的发生。对老年人或潜在肾功能不全者应密切观察尿量、尿色及尿常规的变化,如每天尿量少于1500ml要慎用。恰当补充水分和电解质以防脱水、血容量不足,并应监测水、电解质与肾功能。



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  并发治疗  



脊髓损伤患者的死亡可分早期和晚期两类。早期死亡发生于伤后1~2周内,多见于颈髓损伤,死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后,多由压疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起,颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡。早期和晚期死亡并无一定界限,绝大多数脊髓损伤患者死亡于并发症。但如能给以防治,又能给以良好的康复治疗,则患者非但可以长期存活,并能坐、立、行,甚至参加工作,可见防治并发症的重要性。
(1)排尿障碍及其治疗 脊髓损伤以后,治疗排尿机能障碍的主要目的是改善排尿状况,减轻日常生活中的不便,使患者在不用导尿管的情况下有规律地排尿,没有或只有少量的残余尿,没有尿失禁,防止泌尿系统感染,恢复膀胱正常机能。
1)持续引流与膀胱锻炼 脊髓损伤早期患者,膀胱逼尿肌无力,尿液为内括约肌所阻不得排出,治疗以留置导尿管引流为好。一般应留置直径较小的橡皮导管或硅橡胶导尿管,最初任其开放使膀胱保持空虚状态以利逼尿肌功能的恢复。1~2周后夹管,每四小时开放一次,夜间患者入睡后应保持开放。在导尿管开放期间,训练患者用双手按摩膀胱,尽量压出尿液。
2)预防泌尿道感染和结石 由于膀胱瘫痪,小便潴留,需长期使用留置导尿管,但容易发生膀胱挛缩和尿路感染与结石。久之,感染将难予控制,严重损害肾脏,以致肾功能衰竭。①拍高床头 有利于尿液从肾脏经输尿管引流到膀胱,而减少尿液逆流引起肾盂肾炎、肾盂积水、肾盂积脓最终损害肾功能的机会。②多饮水 患者每日饮水量应保持2500m1以上,如此则排尿也多,有机械冲洗作用。夏天还可鼓励患者多吃西瓜,理由同上。③冲洗膀胱 在严格无菌操作下,短期或间断使用导尿管,使排尿畅通。每日用生理盐水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液,冲洗膀胱1~2次。④清洁尿道口 留置导尿管以后,由于导尿管的刺激,尿道口处往往可见有分泌物积存,容易滋生细菌,应当每天清除。⑤更换导尿管 导尿管留置过久容易引起感染及形成结石,应当定期更换。普通橡皮导尿管一般每隔1~2周更换一次。若采取刺激性较小、外径较小、内径为1.5~2mm的塑料管,则可间隔2~3周更换一次。换管之前应尽量排空尿液,以便于拔管后尿道道可休息数小时。在此期间内可令患者试行排尿。排尿若能成功,则不必再行插管。平日尿液能自行沿导尿管周围溢出,说明膀胱已经恢复排尿机能,是拔管的指征。
3)药物疗法①尿潴留 刺激副交感神经使逼尿肌力量增强、内括约肌开放,以恢复排尿机能。抑制交感神经使内括约肌不处于紧张状态以利排尿,可用肾上腺能受体抑制剂。用抑制尿道和括约肌痉挛药物。②尿失禁 膀胱逼尿肌痉挛:可用阿托品类药物等。膀胱内括约肌力弱:可将麻黄素与Ethinyloestrodiol配伍应用。膀胱内括约肌松弛:应用西药效果不佳,可试用中药缩泉丸或缩泉汤
4)手术疗法 根据患者不同情况,可以选用下列手术方法:①经尿道内括约肌切开术 下运动元性膀胱排尿障碍,于伤后6个月仍不能自行排尿者;上运动元性排尿障碍,膀胱内括约肌张力增高,排尿阻力增大,长期不得缓解者,均对经尿道行内括约肌切开术。②尿道外括约肌切开术 因有长期排尿困难或尿路感染不能控制,经造影证实排尿障碍的主要阻力来自尿道外括约肌者,可行外道外括约肌切开术。③回肠代膀胱术 由于长期留置导保管或长期慢性尿路感染而发生膀胱挛缩者,可行回肠代膀胱术,以扩大膀肌容量,根除膀胱感染,减少排尿次数。④尿转流术 因有长期排尿障碍行留置尿管而并发生感染者,可做耻骨上膀胱造瘘术;患者一般情况不佳,尿路有梗阻合并肾盂积水、肾盂积脓、肾功能衰竭者可做肾造瘘术;膀胱挛缩因某种原因不能做回肠代膀胱手术者,可行输尿管造瘘术。
(2)体温异常及其治疗
1)高热 高热须与感染鉴别。由于交感神经已经麻痹,药物降温已属无用。如能有空调设备,可使室温控制在20~22℃之间。预防和治疗以物理降温为主,采用酒精擦浴或在颈部、腋下、腹股沟等大血管走行部位放置冰袋。
2)低温与心力衰竭 存在于颈髓横断患者,由于全身交感神经的麻痹,皮下血管网舒张而不能收缩,故若损伤发生在隆冬季节,患者经长途运送而未能很好保暖者,则大量体温散发体外,体温下降,可达32℃。此时患者神情淡漠,必率减慢,每分钟只有50℃余次。若体温继续下降至30℃或以下,则将发生心律紊乱,而死于心力衰竭。治疗以人工复温为主,升高室温、热水袋法(40℃)、电热毯法、将输入的血液和液体预先加热法等。温度不宜升得过急过高,要徐徐升温至34℃后依靠衣被保暖升温至36℃,以不超过37℃为宜。



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  压疮及其治疗  



压疮是截瘫患者的常见并发症,最常发生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大转子、跟后、腓骨头等处。压疮严重者可深达骨部,引起骨髓炎,面积较大、坏死较深的压疮,可使患者丢失大量蛋白质,造成营养不良、贫血、低蛋白血症,还可继发感染引起高热,食欲不振、毒血症,甚至发生败血症,导致患者死亡。
(1)压疮的预防 ①翻身 加强护理,勤于翻身,每2小时一次,日夜坚持。要使骨折平面以上部分及以下部分作为一个整体同时翻身,不可使患者身体扭转。翻身要勤,幅度要小,即左右翻身各45度就可满足需要。②按摩 为患者翻身时,应在其身体易于受压的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他复方擦剂。边涂擦边按摩,以促进局部血液循环。然后,涂以滑石粉或六一散。按摩时,手法宜轻,不可用力过大,以免擦伤皮肤。③防污染 患者的衣被以纯棉者为好,防止皮肤被粪便、尿液污染。
(2)压疮的治疗 ①解除压迫 床褥要柔软、平整、清洁、干燥,使用充气褥疮垫。加强护理,勤于翻身,设法使压疮部位不再受压,才能为愈合创造条件。②改善全身状况 增加蛋白质及维生素的摄入量,适量输血,调整水与电解质平衡,应用抗生素等。
(3)处理局部伤口 ①一度压疮 增加患者翻身次数,保持局部皮肤及床单干燥,以滑石粉或50%酒精擦拭,并做轻手法按摩。②二度压疮 水疱未破者,严格消毒后,用空针将水抽吸干净。水疱破溃已形成创面者于局部涂以1%龙胆紫或10%~20%红汞酊,每天以红外线照射。③三度压疮 用外科手术方法剪除环死组织,局部换药以除去残留的坏死组织,待肉芽生长健康时,可行植皮木。④四度压疮 引流不畅者,需要切开伤口扩大引流,并要尽量切除坏死组织包括有骨髓炎的骨质。肉芽已经老化、创缘已有瘢痕形成、创面长期不愈合者,应该将伤口做放射状切开,以利新鲜肉芽生长。创面清洁但范围较大者,可做局部皮瓣转移术。




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 呼吸困难与肺部并发症的防治  




(1)坚持每2~3小时为患者翻身一次。
(2)为患者口服化痰药。
(3)选用有效抗生素全身应用或α-糜蛋白酶混合后,雾化吸入。
(4)鼓励患者咳嗽。可压住其腹部以帮助咳嗽。
(5)嘱患者经常作深呼吸运动。
(6)切开气管。截瘫平面在第四至第五颈椎以上者,呼吸微弱,气体交换量小。肺活量小于500ml者,可做预防性气管切开术;截瘫平面较低,在观察过程中患者呼吸变得困难,且有进行性加重,或继发肺部感染,气管分泌物增多,影响气体交换,肺活量下降至1000ml以下者,应尽早做气管切开术。行气管切开术可保证呼吸道通畅,使呼吸阻力减少,死腔缩小,吸痰方便,并可经由切口直接给药。所给药物一般为稀释的抗生素、糜蛋白酶和异丙基肾上腺素的混合溶液,它们有抗茵、解痉、化痰和湿润呼吸道的作用。遇患者呼吸停止时,可经由气管切开处进行人工呼吸,或使用自动呼吸器辅助呼吸。有肺部感染者,可经由气管切开处取标木做痰培养,以找出致病菌和有效抗菌药物。给药途径,除重点由静脉滴注外,尚可经气管切开处直接滴入。




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  排便障碍及其治疗  




(1)脊髓损伤患者的排便障碍 当脊髓受到损伤而发生截瘫时,肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射均消失,肠蠕动减慢,直肠平滑肌松弛,故粪便潴留,日久因水分被吸收而成粪块,称为便秘;若有腹泻,则表现为大便失禁。截瘫患者以便秘最为常见。便秘时,由于毒索被吸收,患者可有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。
(2)截瘫患者便秘的治疗 ①饮食和药物疗法 食谱中多含水、蔬菜和水果等,可口服缓泻剂及大便软化剂。镇痛药和碱性药物会抑制胃肠蠕动,应尽量避免使用。②灌肠 可用肥皂水或生理盐水灌肠。③针灸或刺激扳机点 如锤击尾骶部。④手掏法 用戴手套的手指伸入肛门,掏出硬结大便。此法对尾骶部之有褥疮者更适用,因为它可避免大便污染伤口。⑤训练排便反射对损伤已2、3个月的晚期截瘫患者应该每天让患者坐立,增加腹压,定时给以适当刺激,如按压肛门部及下腹部,以训练其排便反射。



 7

   痉挛及其治疗   




痉挛是由损伤脊髓的运端失去中枢指挥而前角细脑与肌肉之间却保持完整的联系所致,损伤平面以下反射弧高度兴奋,脊髓基本反射(包括牵张反射、屈肌反射、血压反射、膀胱反射、排便反射、阴茎勃起反射)亢进。脊髓损伤患者经过休克期,于伤后1~2个月逐渐出现痉挛,而于伤后3~4个月达到中等程度的痉挛。严重的痉挛状态常提示损伤平面以下躯体存在病损,如尿路感染、结石、肛周脓肿、肛裂、压疮等。
(1)预防措施 注意脊髓损伤早期瘫痪肢体的位置,促进躯体伸张反射,避免屈曲性痉挛。如颈段、上胸段脊髓损伤采取俯卧位,肢体被动活动和训练恢复直立位,有利于促进伸张反射。解除患者的精神紧张。积极治疗尿路感染、褥疮等并发症。避免室温剧变、衣服鞋帽过紧以及膀胱直肠充盈引起的痉挛状态。帮助患者进行骑车动作锻炼可明显减轻痉挛状态。
(2)痉挛的治疗 ①药物治疗 脊舒、妙纳。②功能性电刺激 应用于痉挛肌肉的拮抗肌,每日一次。③闭孔神经切除术及内收肌切断术 可缓解严重的内收肌痉挛。④前根切除术 适用于第十胸脊神经至第一骶脊神经支配范围内的痉挛。⑤脊髓前联合切断术 应限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范围,并注意保留圆锥及其重要反射功能。




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   康复治疗   




(1)思想教育 伤者在瞬息间由一个健康人突然成为一个残疾人,其心理创伤极为严重。在治疗和康复期间,由于疗法不多,见效较慢,疗程很长,患者常忧虑重重,悲观失望。医护人员须与家属一起,共作思想工作,发挥患者与残废作斗争的主观能动性,使残废降至最低程度。
(2)物理治疗 ①按摩 按摩时手法要轻,由远及近地对四肢各部位进行按摩,目的是防止肌肉萎缩、关节强直,改善局部血液循环,促进淋巴回流。顺胃肠蠕动方向用手掌按摩、揉擦及深压,可促进胃肠蠕动,帮助消化。顺结肠蠕动方向按摩,可促进排便;顺耻骨上按摩,可促进排尿。对下肢的按摩,操作时由足趾开始,依次为踝关节、膝关节及髋关节的屈伸动作,其次为髋关节的内收、外展及举高,并使其一侧足跟置于对侧膝部,然后沿小腿下滑直达踝部。对上肢的按摩,应被动屈伸手指、握拳,并协助做腕、肘、肩诸关节的活动。对痉挛性肢体做被动活动时,要有耐心、要缓慢地进行,切忌粗暴,以免发生软组织损伤,导致出血及日后的异位生骨。②电疗 对弛缓性瘫痪患者,应用感应电治疗可防止其肌肉萎缩及纤维变性,并能改善肌肉营养状况和使肌肉保持功能状态。因电疗对痉挛性瘫痪患者无效,所以不宜采用。③水疗 热水浴有助于肌腱、肌肉、韧带的伸展,改善关节的活动度,减少痉挛,使组织变得柔软些。
(3)功能锻炼 在骨折愈合后,视病情的许可,在床架、支架、拐杖等器械的辅助下,加强锻炼,使患者可以起坐、站立,甚至步行。
(4)功能性电刺激 功能性电刺激又称人工脊髓,其基本原理为通过适当剂量的电刺激使肌肉或肢体重现功能活动。刺激可直接作用于肌肉,亦可作用于神经。电刺激可增强肌肉的有氧代谢,释放更多的活性酶:亦可增加肌肉的横切面积和提高肌原纤维所占的百分比,从而增强肌力;还可增快肌肉的收缩速度和增强肌内的耐力。此外,尚可在中枢神经系统与肌肉之间开放更多的通道而加强其控制运动的能力。①刺激股四头肌 留负极于大腿前面上中交界处,诱导期可见股四头肌间断性收缩,而于强化期及站立期则明显有力。②刺激股神经 置负极于腹股沟股动脉之外侧,刺激后可见股四头肌收缩,虽然强度低但是效果好,能改善排尿功能。③刺激腓总神经 置负极于腓骨小头下万,正极于小腿外侧伸肌肌腹上,用以纠正足下垂,使踝关节呈足背伸而为站立和步行作准备。④刺激腰背骶棘肌 置电极于感觉平面以下的两侧骶棘肌,使腰背肌收缩,维持人体站立姿势。⑤刺激正中神经 置负极于肘窝正中,正极于前臂下1/3屈侧。⑥刺激尺神经 置负极于肘后内侧,正极于前臂中下1/3交界处之屈侧。⑦刺激桡神经 置负极于肘窝外侧,正极于前臂中下1/3交界处的屈肘穴处。




 9

   畸形的防治   



(1)畸形的预防 患者取卧位时,应保持髋关节及膝关节于轻度屈曲位,并用软枕或三角架顶住足底和足趾,或者使用小腿护架和石膏托防止被子压脚及发生足下垂畸形。此外,经常对瘫痪肢体进行按摩,对关节做被动活动也可减少畸形的发生。
(2)畸形的矫治
1)非手术疗法 对于轻度畸形者,可采用被动关节活动、皮肤牵引及药物对症治疗。
2)手术疗法 对于重度畸形者,可根据情况选用以下几种手术方法治疗。①跟腱切断术或延长术 治疗中度足下垂。②距骨切除术或三关节融合术 治疗严重足下垂。③趾间关节切除融合术 治疗爪形趾。④内收肌腱切断术或闭孔神经切断术 治疗髋内收畸形。⑤阔筋膜张肌、缝匠肌、髂腰肌松解术 治疗髋屈曲畸形。⑥腘绳肌切断术 治疗膝关节屈曲畸形。⑦脊髓瘢痕切除术、神经松解术或前根切断术 治疗严重痉挛。
手术后一般需要用石膏及支架保护患肢于功能位,以达到日后能起坐、站立、做短距离行走、生活基本自理的目的。但是,对脊髓损伤平面高、开展功能锻炼晚,而体质差、意志薄弱缺乏毅力者,治疗效果不甚满意。


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